Get Adobe Flash player
Start

 

........................................................... …………..............................., dnia ....................................

/ imię i nazwisko rodzica lub prawnego opiekuna / / miejscowość /

.......................................................................

/ adres zamieszkania dziecka, nr telefonu do kontaktu z rodzicem/

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na udział mojego syna /córki/ ..................................................................................

/ imię i nazwisko dziecka /

NR PESEL .................................... w ………………………………………………………………………

/ nazwa i data imprezy /

………………………………………………………………………………………………………..………

 

………………………………………………………………………………………………………………..

Oświadczam, że nie ma żadnych przeciwwskazań zdrowotnych dyskwalifikujących moje dziecko z udziału w w/w imprezie.

Wyrażam także zgodę na udzielenie pomocy medycznej mojemu dziecku oraz poddania go zabiegom medycznym ratującym jego życie i zdrowie w nagłych wypadkach.

Zobowiązuję się do osobistego odbioru( lub na podstawie upoważnienia inna osoba) dziecka z wyznaczonego miejsca przyjazdu w wyznaczonym czasie przez organizatora wyjazdu.

*Złożenie niniejszego oświadczenia w określonym terminie jest warunkiem uczestnictwa dziecka w imprezie.

 

…………………………………………………………………………………

/ czytelny podpis rodzica/ów lub opiekuna/ów prawnego/ych /